Pengetatan Ring Jantung dan Operasi Caesar oleh BPJS: Niat Baik yang Butuh Kejelasan

 

Pergeseran arah kebijakan BPJS Kesehatan dari pendekatan volume-based menuju value-based healthcare belakangan ramai diberitakan, khususnya terkait rencana pengetatan dua jenis tindakan medis yang selama ini menyedot anggaran besar: pemasangan ring jantung (stent) dan operasi caesar. 

 

Wacana ini disebut-sebut datang dari Direktur Utama BPJS Kesehatan, Prihati Pujowaskito, seorang dokter spesialis jantung dengan latar belakang militer yang baru menjabat sejak Februari 2026.

 

Sebelum membahas substansinya, perlu dicatat: pemberitaan yang menjadi pemicu opini ini menyebut pernyataan tersebut disampaikan saat kunjungan ke “Kraton Majapahit Jakarta” — sebuah entitas yang bukan lembaga negara resmi dan kredibilitasnya patut dipertanyakan. 

 

Penelusuran ke media arus utama tidak menemukan konfirmasi independen atas kutipan maupun momen acara tersebut. Karena itu, tulisan ini tidak memperlakukan detail acara dan kutipan itu sebagai fakta yang terverifikasi, melainkan menanggapi substansi isu kebijakannya yang memang nyata dan layak dibahas secara terbuka.

 

 

Persoalan yang melatari wacana ini sebenarnya bukan isapan jempol. Penyakit jantung koroner tercatat sebagai beban klaim terbesar BPJS Kesehatan, dengan total mencapai Rp12,14 triliun per tahun. 

 

Satu tindakan pemasangan ring jantung saja bisa menelan biaya Rp40 juta hingga Rp150 juta, bergantung pada jenis stent dan jumlah ring yang dipasang. Dengan skala peserta JKN yang sudah melampaui 280 juta jiwa, tekanan terhadap keberlanjutan dana jaminan kesehatan adalah kekhawatiran yang masuk akal, bukan kekhawatiran yang dibuat-buat.

 

Pendekatan value-based healthcare, menilai layanan berdasarkan manfaat nyata bagi pasien, bukan banyaknya tindakan yang dilakukan, secara konsep memang sejalan dengan praktik terbaik di banyak negara. 

 

Pertanyaannya bukan apakah arah ini benar, melainkan bagaimana cara menerapkannya tanpa mengorbankan pasien yang justru benar-benar membutuhkan tindakan cepat.

 

 

Pada operasi caesar, aturan yang berlaku saat ini sudah mensyaratkan indikasi medis, bukan permintaan pribadi pasien. Jika pengetatan berarti menambah lapisan verifikasi sebelum tindakan disetujui, hal ini berbahaya untuk kasus-kasus gawat darurat seperti gawat janin atau plasenta previa, di mana keputusan harus diambil dalam hitungan menit. 

 

Birokrasi tambahan yang tidak dibarengi jalur cepat (fast-track) untuk kasus darurat bisa menunda penanganan yang justru menyelamatkan nyawa ibu dan bayi.

 

Pada pemasangan ring jantung, prosesnya sejak awal sudah melalui jenjang panjang: pemeriksaan di FKTP, rujukan ke spesialis jantung, hingga verifikasi BPJS berdasarkan hasil angiogram. 

 

Pasien dengan sindrom koroner akut sering datang dalam kondisi kritis, di mana keterlambatan beberapa jam saja dapat menyebabkan kerusakan otot jantung permanen. 

 

Menambah proses administratif tanpa pengecualian darurat berisiko mengubah kebijakan pengendalian biaya menjadi kebijakan yang menunda pertolongan.

 

Ada juga pertanyaan mendasar yang belum terjawab dari wacana ini: siapa yang menentukan standar “indikasi medis berbasis bukti” itu? Apakah BPJS akan mengacu pada pedoman klinis internasional yang sudah diakui (seperti pedoman kardiologi ESC/ACC), atau menyusun kriteria sendiri secara internal? Tanpa kriteria yang transparan dan dipublikasikan, kebijakan semacam ini rawan disalahartikan — baik oleh dokter yang ingin memberikan tindakan terbaik bagi pasiennya, maupun oleh BPJS sendiri yang berpotensi menggunakan dalih “efisiensi” untuk menolak klaim secara sepihak.

 

Penting pula dibedakan: akar masalah pembengkakan klaim sering kali bukan karena permintaan pasien, melainkan praktik di sisi fasilitas kesehatan — mulai dari up-coding diagnosis hingga kasus phantom billing yang pernah terungkap di berbagai daerah. Jika benar itu sumber masalahnya, maka solusi yang lebih tepat sasaran adalah memperkuat audit klinis berbasis data terhadap rumah sakit dengan pola klaim tidak wajar, bukan memperberat proses bagi seluruh pasien yang justru membutuhkan tindakan.

 

 

Sebelum menilai wacana pengetatan ini sebagai sesuatu yang baru, penting digarisbawahi bahwa sebagian besar prinsip yang disuarakan sebenarnya sudah tertuang dalam regulasi yang ada. Persoalannya bukan kekosongan hukum, melainkan konsistensi penerapan dan ruang interpretasi yang masih lebar.

 

Landasan utama:

 

• UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) dan UU No. 24 Tahun 2011 tentang BPJS menjadi dasar konstitusional penyelenggaraan JKN, termasuk prinsip kendali mutu dan kendali biaya yang menjadi pijakan filosofis dari pendekatan value-based healthcare.

 

• Peraturan Presiden No. 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, sebagaimana telah diubah beberapa kali — terakhir melalui Perpres No. 59 Tahun 2024 (Perubahan Ketiga) — mengatur manfaat medis berdasarkan Kebutuhan Dasar Kesehatan (KDK), termasuk persalinan baik normal maupun dengan tindakan, serta penegasan bahwa pelayanan harus sesuai indikasi medis, bukan permintaan pribadi peserta.

 

• Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN secara eksplisit memasukkan pelayanan persalinan, baik pervaginam maupun melalui tindakan operasi, sebagai manfaat yang dijamin, dengan syarat indikasi medis yang ditetapkan oleh dokter.

Soal operasi caesar, aturan main yang sudah berjalan menetapkan: tindakan hanya dijamin bila ada indikasi medis dari dokter spesialis kandungan (misalnya letak sungsang, preeklampsia berat, plasenta previa, gawat janin), bukan atas permintaan pribadi. 

 

Dalam kondisi gawat darurat, peserta diperbolehkan langsung mengakses fasilitas kesehatan terdekat — termasuk yang tidak bekerja sama dengan BPJS — tanpa rujukan berjenjang lebih dulu, sepanjang kegawatdaruratan dibuktikan oleh diagnosis dokter IGD. Klaim baru diajukan setelah pasien stabil. 

 

Mekanisme ini sebenarnya sudah menjadi jalur fast-track yang dikhawatirkan hilang dalam tulisan ini — tantangannya adalah memastikan pengetatan baru tidak mengikis jalur darurat yang sudah ada ini.

 

Soal pengendalian fraud dan klaim tidak wajar — yang menjadi argumen utama tulisan ini sebagai akar masalah yang lebih tepat untuk dibenahi — regulasinya juga sudah ada: Permenkes No. 16 Tahun 2019 tentang Pencegahan dan Penanganan Kecurangan (Fraud) serta Pengenaan Sanksi Administrasi dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan (menggantikan Permenkes No. 36 Tahun 2015). 

 

Aturan ini mewajibkan setiap fasilitas kesehatan membentuk Tim Pencegahan Kecurangan (terdiri dari koder, komite medis, satuan pemeriksa internal), serta membentuk Tim Pencegahan dan Penanganan Kecurangan JKN (Tim PK-JKN) di tingkat nasional, provinsi, dan kabupaten/kota — melibatkan Kementerian Kesehatan, BPKP, KPK, dan BPJS Kesehatan. 

 

Kasus phantom billing dan manipulasi diagnosis yang pernah terungkap di beberapa rumah sakit ditindaklanjuti melalui kerangka ini, dengan sanksi mulai dari penundaan SKP, pencabutan izin praktik, hingga pemutusan kerja sama RS–BPJS.

 

Yang belum diatur secara rinci dan publik adalah kriteria klinis spesifik untuk pembatasan ring jantung yang disebut dalam wacana ini. Sejauh penelusuran, belum ada Permenkes atau Peraturan BPJS Kesehatan baru yang secara resmi mempersempit indikasi pemasangan stent di luar pedoman klinis kardiologi yang sudah lazim digunakan (seperti pedoman ESC/ACC yang disinggung di atas). 

 

Inilah yang membuat pertanyaan dalam tulisan ini — soal siapa yang menetapkan standar dan apakah akan dipublikasikan secara resmi — menjadi krusial: jika pengetatan benar-benar akan dijalankan, semestinya hadir dalam bentuk Peraturan Menteri Kesehatan atau Peraturan BPJS Kesehatan yang terbuka untuk uji publik, bukan sekadar pernyataan lisan pejabat dalam sebuah acara, apalagi acara yang kredibilitasnya sendiri dipertanyakan.

 

Niat Baik Tidak Cukup, Implementasi yang Menentukan

Mengarahkan sistem jaminan kesehatan nasional ke arah value-based healthcare adalah langkah yang secara prinsip patut didukung — dunia kesehatan memang sebaiknya bergeser dari sekadar menghitung jumlah tindakan menuju manfaat nyata bagi pasien. 

 

Namun niat baik semata tidak cukup. Kebijakan ini akan diuji bukan dari narasinya, melainkan dari detail implementasinya: apakah ada jalur darurat yang jelas, apakah kriteria medisnya transparan dan mengacu pada standar yang diakui, serta apakah pengawasan diarahkan pada akar masalah yang sebenarnya — yakni tata kelola dan potensi kecurangan di level fasilitas kesehatan, bukan mempersulit akses pasien yang membutuhkan.

 

Publik, organisasi profesi kedokteran, dan DPR sebagai pengawas BPJS perlu mendorong agar setiap kebijakan pengetatan ini dipublikasikan secara resmi dalam bentuk peraturan yang sah — bukan sekadar pernyataan di forum non-formal — lengkap dengan kriteria klinis yang jelas dan mekanisme pengecualian untuk kondisi gawat darurat. 

 

Tanpa itu, kebijakan yang bertujuan menjaga keberlanjutan dana kesehatan justru berisiko menjadi beban baru bagi pasien yang paling membutuhkan pertolongan cepat.