GRESIK,BANGSAONLINE.com - Setiap bulan, rumah sakit mendokumentasikan semua data peserta BPJS Kesehatan yang sudah berobat sesuai dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan. Seluruh kelengkapan data dan berkas dirapikan untuk dijadikan dokumen klaim.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo menjelaskan bahwa dokumen klaim tersebut untuk dimasukkan ke Sistem Informasi BPJS Kesehatan.
“Bahasa mudahnya, ini seperti tagihan dari rumah sakit. Dari tagihan tersebut, kami melakukan verifikasi dokumen klaim antara lain Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan rawat jalan atau rawat inap, rincian pelayanan kesehatan berikut hasil pemeriksaan penunjang. Semua dokumen ini diajukan secara kolektif kepada BPJS Kesehatan, setelah dinyatakan lengkap dan benar sesuai ketentuan tata kelola administrasi klaim yang berlaku, maka dapat dilakukan pembayaran klaim.” terang Janoe, Rabu (1/10/2025).
Janoe menjelaskan, dokumen klaim dinyatakan lengkap sesuai jumlah yang ditagihkan dituangkan dalam berita acara kelengkapan berkas klaim selambatnya 10 hari setelah dokumen klaim diterima.
Berikutnya dilakukan verifikasi administrasi dan kesesuaian penjaminan manfaat pelayanan kesehatan yang membutuhkan waktu maksimal 15 hari kalender untuk kemudian dilakukan pembayaran klaim.
Verifikasi ini bertujuan memastikan kelengkapan berkas, keabsahan dokumen yang diperlukan, serta kesesuaian layanan dengan ketentuan yang berlaku.
Perlu diketahui, terdapat empat status klaim setelah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan, Pertama layak, kedua pending, ketiga dispute, dan yang terakhir tidak layak, ujarnya.
Janoe menerangkan, untuk klaim dengan status layak, artinya dokumen klaim lengkap dan sesuai ketentuan penjaminan.
Sedangkan untuk klaim dengan status pending, yakni kondisi dimana masih terdapat dokumen klaim yang perlu dikonfirmasi ke pihak rumah sakit dan dapat diajukan kembali setelah mendapatkan jawaban konfirmasi.
“Status dispute artinya masih diperlukan pendalaman klaim yang diajukan karena belum ada ketentuan yang mengatur secara spesifik terhadap klaim yang diajukan. Sedangkan untuk klaim dengan status tidak layak yakni klaim tidak dapat dibayarkan dikarenakan tidak sesuai dengan ketentuan atau regulasi,” papar Janoe.
Selain itu, untuk menjaga arus kas (cash flow) rumah sakit, BPJS Kesehatan juga menyediakan fasilitas Uang Muka Kerja (UMK) Pelayanan Kesehatan.
UMK Pelayanan Kesehatan merupakan dana dalam persentase tertentu yang diberikan kepada rumah sakit atas klaim yang telah diajukan namun masih dalam proses verifikasi yang berfungsi untuk menunjang kegiatan operasional fasilitas kesehatan (Faskes).
“Secara garis besar, BPJS Kesehatan memberikan UMK untuk pelayanan kesehatan sebelum proses verifikasi klaim pelayanan kesehatan oleh BPJS Kesehatan selesai. Selanjutnya, Faskes akan menerima kekurangan pembayaran setelah proses verifikasi berkas klaim pelayanan kesehatan selesai. Dengan seperti ini, kami berharap tidak ada lagi kendala pemberian pelayanan kesehatan bagi peserta saat mengakses pelayanan kesehatan,” ungkap Janoe.
Adanya kemudahan mekanisme pembayaran klaim ini mendapat apresiasi dari Direktur Utama RS Fathma Medika, dr. Cicin Ulfinah, MMRS. Menurutnya, dengan adanya skema UMK, pihaknya dapat menjaga stabilitas keuangan.
“UMK ini memberikan kepastian penerimaan dana lebih awal, sehingga cash flow rumah sakit dapat lebih terjaga dan pelayanan kepada masyarakat tetap berjalan optimal. Mekanisme ini juga mencerminkan adanya sinergi yang baik antara BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan dalam memastikan kesinambungan layanan,” lanjut Cicin.
Ia mengatakan, di RS Fathma Medika, proses pembayaran klaim berjalan dengan baik sesuai Perjanjian Kerja Sama (PKS) dengan BPJS Kesehatan.
Proses ini mengacu pada Service Level Agreement (SLA) yang telah ditetapkan, sehingga pihaknya mendapatkan kepastian waktu dalam verifikasi maupun pembayaran klaim.
“Kami memperoleh jaminan kepastian pembayaran yang jelas, transparan dan tepat waktu. Sebagai mitra kerja sama, kami mengucapkan terima kasih banyak kepada BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik atas dukungan dan kolaborasi yang telah terjalin dengan sangat baik selama ini. Sinergi ini menjadi fondasi penting bagi keberlangsungan pelayanan kesehatan yang berkualitas bagi masyarakat,” tutupnya.
