GRESIK,BANGSAONLINE.com - Setiap bulan, rumah sakit mendokumentasikan semua data peserta BPJS Kesehatan yang sudah berobat sesuai dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan. Seluruh kelengkapan data dan berkas dirapikan untuk dijadikan dokumen klaim.
Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo menjelaskan bahwa dokumen klaim tersebut untuk dimasukkan ke Sistem Informasi BPJS Kesehatan.
“Bahasa mudahnya, ini seperti tagihan dari rumah sakit. Dari tagihan tersebut, kami melakukan verifikasi dokumen klaim antara lain Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan rawat jalan atau rawat inap, rincian pelayanan kesehatan berikut hasil pemeriksaan penunjang. Semua dokumen ini diajukan secara kolektif kepada BPJS Kesehatan, setelah dinyatakan lengkap dan benar sesuai ketentuan tata kelola administrasi klaim yang berlaku, maka dapat dilakukan pembayaran klaim.” terang Janoe, Rabu (1/10/2025).
Janoe menjelaskan, dokumen klaim dinyatakan lengkap sesuai jumlah yang ditagihkan dituangkan dalam berita acara kelengkapan berkas klaim selambatnya 10 hari setelah dokumen klaim diterima.
Berikutnya dilakukan verifikasi administrasi dan kesesuaian penjaminan manfaat pelayanan kesehatan yang membutuhkan waktu maksimal 15 hari kalender untuk kemudian dilakukan pembayaran klaim.
Verifikasi ini bertujuan memastikan kelengkapan berkas, keabsahan dokumen yang diperlukan, serta kesesuaian layanan dengan ketentuan yang berlaku.
Perlu diketahui, terdapat empat status klaim setelah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan, Pertama layak, kedua pending, ketiga dispute, dan yang terakhir tidak layak, ujarnya.
Janoe menerangkan, untuk klaim dengan status layak, artinya dokumen klaim lengkap dan sesuai ketentuan penjaminan.
Sedangkan untuk klaim dengan status pending, yakni kondisi dimana masih terdapat dokumen klaim yang perlu dikonfirmasi ke pihak rumah sakit dan dapat diajukan kembali setelah mendapatkan jawaban konfirmasi.
